1.- Identificación del Centro de Salud
Centro de Salud Servicio de Salud Comuna
Nombre y apellido de quien realizó la atención
Profesión
2.- Datos del Niño o Niña
  ¿Fue Prematuro ?       SI       Semanas    Dias
3.- Identificación de la Madre
El niño o niña vive con
R.U.N.
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha Nacimiento
Edad
Datos del Cuidador/a si no vive con la madre ni con el padre
R.U.N.
Nombres
  
Apellido Paterno
Apellido Materno
 
   El Cuidador/a no es Tutor Legal
  ¿La madre o cuidador/a presenta alguna discapacidad permanente?       NO
  Tipo de discapacidad :
Física Auditiva Visual Mental Psíquica o psiquiátrica
4.- Datos de Seguimiento del Primer Control
Fecha de Control 
Tipo de Control 
Control Sano
Edad Cronológica
Años Meses Días
Edad Corregida
(sólo si es prematuro/a)
Años Meses Días
  ¿ El niño o niña está afectado/a por alguna discapacidad ?       NO
  Tipo de discapacidad :
Física Auditiva Visual Mental Psíquica o psiquiátrica
Material entregado al niño/a
Acompañándote a descubrir I
No
Acompañándote a descubrir II
No
Pack 1Pack 1
Pack 2Pack 2
Pack 3Pack 3
   Pack 4
   Pack 5
¿ Existe alguna situación de vulnerabilidad social detectada durante la realización del control ? NO
¿ El niño o niña está afectado/a por alguna condición que implique alto riesgo Biomédico ? NO
En caso de que la respuesta sea "sí" marcar el riesgo detectado:
Hijo/a de madre con adicción a drogas, tabaco, y/o alcohol
Niño/a afectado por maltrato infantil
Niño/a afectado por malformación congénita
Enfermedad crónica
Otro (especificar cuál)
¿ Está de acuerdo con integrarse a Visita Domiciliaria ? NO
¿ Asiste a Sala Cuna o Jardín? NO
Al niño o niña lo acompañó en el control